Почему слабо развивается частная медицина? И что мешает врачу уделять достаточно внимания даже платному пациенту?

К чему привели изменения в лицензировании медицинских услуг? Зачем частные медцентры вынуждены были увольнять хороших сотрудников? Почему на фоне низких зарплат в госучреждениях не растут, как грибы, негосударственные клиники? Что сдерживает приток инвестиций в этот бизнес? Выгодно ли вкладываться в частное здравоохранение? Мы решили обратиться с этими вопросами к компетентным экспертам отрасли. Это первая из таких публикаций.

В Беларуси, как известно, лицензии выдаются на десятки видов деятельности, что ограничивает развитие бизнеса и рост экономики. Тем не менее мы видим четкую готовность верховной власти уходить от такого варианта управления. Один из ключевых моментов, позволяющих об этом так говорить, – подписанный Президентом 2 сентября Указ № 326 «О совершенствовании лицензирования», направленный на устранение избыточного регулирования в сфере лицензирования и упрощение требований, предъявляемых к лицензиатам.

Толику усилий к принятию данного Указа приложило и одно из объединений негосударственных медучреждений (в стране таких союзов несколько) – Ассоциация стоматологических организаций в со­ставе БСПН им. М.С. Кунявского. Мы по­просили ее главу Василия Шутова прокомментировать ситуацию с лицензированием медицинских услуг.

– Василий Никитич, так ли все плохо было с лицензиями по Указу от 01.09.2010 № 450 «О лицензировании отдельных видов деятельности», если потребовался еще и Указ № 326?

– Первый из этих документов – Указ № 450 – закрепил в свое время систему взаимоотношений между бизнесом и лицензирующим органом. В части здравоохранения нор­мативные правила (раздел 32) предъявляли определенные требования к медицинскому персоналу (наличие достаточно продолжительного стажа, документов о прохождении курсов повышения квалификации и т.д.), требования к оборудованию и многое другое.

Понятно, что, как и любая другая система, эта имела как положительные, так и отрицательные черты. Но со временем медицинское сооб­щество к ней адаптировалось.

А потом вышел Указ от 26.11.2015 № 475 «О внесении изменений и дополнений в указы Президента Республики Беларусь», который установил с марта 2016 г. новые условия лицензирования. Часть норм из Указа № 450 была отменена, но од­новременно с этим произошло и увеличение количества требований, предъ­являемых к частным мед­центрам, в первую очередь, к квалификации работников.

К примеру, все врачи, медсестры, зубные техники, работающие в не­государственных организациях здра­воохранения, должны были иметь высшую или первую квалификационную категорию.

На взгляд обывателя, возросшие требования к медицинскому персоналу – это, безусловно, положительный фактор. Мол, врачи будут более квалифицированными.

Но у частных медицинских организаций возникла дилемма: закрываться или предпринимать какие-то действия, чтобы продолжать работать. К примеру, в нашей организации из пяти медсестер четырех надо было уволить. И это, подчеркну, только медсестер.

А если не уволю, надо сдавать лицензию. В то же время без помощника-ассистента врач-стоматолог сегодня оказать квалифицированную стоматологическую помощь не может.

– Общее количество медицинских специалистов, которых в стране надо было «выбросить на улицу», вам известно?

– Такой статистики у нас нет. Но даже если один человек окажется не у дел, это тоже беда. А в нашем случае, даже при наличии т.н. адаптационного периода, многие все равно оказались бы за бортом.

Самое удивительное в другом. Из­менить, повлиять на ситуацию – по сути, вернуться к Указу № 450 от 2010 г., пытались лишь наша ассоциация и еще два бизнес-сообщества. Всем остальным медицинским ассоциациям возникшие трудности показались неинтересными. Даже проф­союзы устранились от решения проблемы.

Или, к примеру, то, что врач со стажем, прошедший клиническую ординатуру (+ 2 года обучения) по новому виду деятельности, не может по нему работать у «частника» в рамках своей специальности. Стоматолог-терапевт после обучения ортопедической стоматологии не может поставить простую коронку, он должен отправить пациента к своему коллеге. Кому нужны эти лишние хождения для пациента по формальным причинам? Проблема не разрешается много лет.

Получается, значимость квалифицированного медицинского специалиста в стране резко понизилась. Неужели почти никто не понимает их ценности? Всем стало видно, что после выхода Указа № 475 заинтересованность в своих сотрудниках проявили только частные организации здравоохранения.

Позже совместными усилиями с Министерством здравоохранения удалось ситуацию значительно улучшить, но сколько было потрачено нервов и усилий с обеих сторон!

– Может, это потому, что доля частных медучреждений, оказывающих платные услуги, не превышает 10% от общего объема оказываемых в стране платных медуслуг?..

– Какая разница, один работник уволен или 100? Это не только экономика. Это еще и вопросы морали и этики, о чем никто вообще не говорит.

Медицина – от­расль специфическая. Когда человек с медицинским образованием после сложнейшего мно­голетнего обучения, а часто еще и нескольких лет работы, решает бросить профессию, это ненормально.

Если человек выбирает медицину, он свой выбор делает, как правило, на всю жизнь. Специалисты-медики крайне редко меняют профессию. Им проще уехать из страны и попытать счастья где-нибудь в другом месте, и сейчас, к сожалению, эта тенденция набирает обороты. 

Именно по этой причине Указ № 326 является по-настоящему хорошим событием, которое одобрили все стоматологические организации.

Настораживающий фактор лишь один. Новый нормативный документ предусматривает «дальнейшее совершенствование лицензирования», которое предполагается организовать в рамках закона.

Вопрос: кто будет «совершенствовать»? Чиновники, которые выступают регуляторами рынка? Или биз­нес-союзы, которые являются пред­ставителями делового сообщества? Будут ли согласованы нововведения с нашими объединениями или вновь примут некий нормативный акт, который затем на протяжении ряда лет придется изменять или пытаться отменить?

Это же в нашей традиции – сначала искусственно породить проблему, а затем, преодолевая трудности, ее разрешать.

– На какие прорехи в нормотворчестве (медицинском) можно еще обратить внимание?

– Отметил бы три момента.

1. Рынок медицинских услуг едва ли не самый динамичный в мире. Причина – постоянно меняющиеся технологии. Неслучайно в той же Германии реформа здравоохранения перманентно идет уже более 140 лет. Процесс реформирования у них постоянный.

У нас не всегда законодатель успевает за технологическим прогрессом, чаще всего адаптация запаздывает. И белорусским пациентам оказываются недоступны передовые достижения мировой медицины. Чтобы внедрение новых технологий шло быстрее, в принятии медицинской «нормативки» в качестве экс­пертов должен быть максимально задействован весь медицинский интеллектуальный капитал нации, в част­ности, те люди и организации, которые не боятся говорить о проблемах и предлагают пути их разрешения.

2. Хотелось бы равноправия част­ной медицины с государственной в области оказания платных услуг, формирования здоровой конкурент­ной среды, что позволит снизить затраты государства на регуляторные механизмы.

Сегодня, к примеру, получать лицензию на платные медицинские услуги гос­учреждениям не надо. Налицо яр­ко выраженное дискриминационное отношение государства к част­ному бизнесу в сфере медицины. Организации оказывают одинаковые услуги, но одни (госпредприятия и гос­уч­реждения) не должны иметь лицензию, а другим она нужна.

Регулировать, как нам кажется, следует лишь отдельные виды деятельности, предупреждая появление одной-двух монопольных организаций, способных диктовать условия на рынке и формировать свою стоимость.

3. Тарифы. Законодатель предоставил возможность работать практически без «ограничений» с ино­странным потребителем. Но таких клиентов не так много, и погоды они не делают.

Что касается отечественных пациентов, то порядок формирования цен (он действует уже много лет) на лицензируемые виды деятельности (ор­топедическая стоматология, зуботехнические работы и др.) приводит к отрицательной рентабельности. Убыточность может достигать 50–80%.

Для госучреждений тарифы устанавливает государство; частным стоматологическим организациям рекомендовано жить «в рамках существующих цен». Изменять цену можно, но лишь в сторону уменьшения.

При этом в основе любой калькуляции расчета тарифа стоматологической услуги лежит стоимость одной минуты зарплаты врача, медсестры, зубного техника и т.д. Существующие сегодня тарифы ус­тарели еще несколько лет назад.

Приходит в первый раз пациент к стоматологу. Чтобы принять правильное решение, врач должен об­щению с ним уделить от 30 минут до часа, иногда и более. При необходимости лечения нескольких зубов, установки зубных имплантатов обыч­но делают компьютерную томографию. А потом еще нужно рентгенологическую и клиническую картину сопоставить, что-то дополнительно исследовать и т.д.

А ведь при работе с таким «первичным» пациентом необходимо еще время на обсуждение юридической составляющей – оформление договора, предупреждение о противопоказаниях и т.д. Все это целиком занимает значительно более часа.

При регулируемых тарифах на консультацию от 7 до 12 рублей (неважно, для «первичного» пациента или того, кто обращается повторно), основную часть консультации врач делает бесплатно. А если пациент уходит и не продолжает лечение? Получается, что врач должен работать, но за эту работу можно не платить.

И время на «первичного» пациента уменьшается (зачастую, неоправданно) до нескольких минут. Это касается лечения как в частных, так и в государственных организациях. Врач торопится, экономит время на пациенте. Анализ документов, состояния конкретного человека идет «по диагонали». Грубые изменения увидели, не пропустили – хорошо. А детали?

Так что рынок медицинских услуг сейчас не очень привлекателен для инвесторов, выживать удается только за счет интенсивности.

Новые методики требуют нового подхода и к организации работы. Отраслевые ассоциации знают, как это сделать, и мы готовы к сотрудничеству с целью выстраивания более эффективной работы в организациях здравоохранения.