Приложение 20
к постановлению
Министерства
по налогам и сборам
Республики Беларусь
03.01.2019 N 2

Форма

В инспекцию Министерства по налогам и сборам (далее - инспекция МНС)	Признак	Пометить
X	
по _____________________________	Внесение изменений и (или) дополнений в налоговую декларацию (расчет):		
(наименование района, города,
района в городе)			
	в соответствии с пунктом 6 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь согласно сообщению		
управление (отдел) по работе с плательщиками
по _____________________________			
	номер	Дата		
(наименование района)				
Код инспекции МНС (управления (отдела)				
по работе с плательщиками)						
			в соответствии с пунктом 8 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь согласно уведомлению		
УНП <1>					
					
ОКЭД <2>			номер	Дата		

	в связи с обнаружением неполноты сведений и (или) ошибок		
_______________________________
(наименование плательщика)	Признак представления налоговой декларации (расчета)	Пометить
X		
_______________________________
(место нахождения плательщика)

______________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ответственного лица, телефон)	В соответствии с абзацем вторым части первой пункта 1 статьи 44 Налогового кодекса Республики Беларусь		Дата представления в регистрирующий орган заявления о ликвидации	
			______	______	_______	
			(число)	(номер
месяца)	(четыре цифры года)	
	В соответствии с абзацем третьим части первой пункта 1 статьи 44 Налогового кодекса Республики Беларусь		Дата представления в регистрирующий орган ликвидационного баланса	
			______	______	_______	
			(число)	(номер
месяца)	(четыре цифры года)	
	В соответствии с пунктами 4 - 6 статьи 45 Налогового кодекса Республики Беларусь		Дата реорганизации юридического лица	
			______	______	_______	
			(число)	(номер
месяца)	(четыре цифры года)	

НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ)
по налогу на игорный бизнес

за		месяц		Года	
	(номер месяца)		(четыре цифры года)		

Часть I
Расчет суммы налога на игорный бизнес в отношении игровых столов, игровых автоматов, касс тотализаторов и касс букмекерских контор

Раздел I
Расчет суммы налога на игорный бизнес, подлежащей зачислению в бюджет административно-территориальных единиц, на территории которых располагаются игорные заведения <3>

руб.
Наименование инспекции МНС (управления (отдела) инспекции МНС по работе с плательщиками) по месту нахождения игорных заведений <3>		Код инспекции МНС (управления (отдела) по работе с плательщиками)		
Итого сумма налога к уплате <4>		
В том числе к доплате:		
по акту проверки		
в соответствии с пунктом 6 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь, руб.		
в соответствии с пунктом 8 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь, руб.		

руб.
Наименование (при наличии) и местонахождение (адрес) игорного заведения <5>		
N
п/п	Наименование показателей	Количество объектов, шт.	Ставка налога <6>	Сумма налога	
1	2	3	4	5	
1	Игровые столы - всего (строка 1.1 + строка 1.2 + строка 1.3)		X		
1.1	в том числе находящиеся на учете в специальной компьютерной кассовой системе, обеспечивающей контроль за оборотами в сфере игорного бизнеса (далее - СККС), в налоговом периоде 15 и более календарных дней - всего (строка 1.1.1 + строка 1.1.2)		X		
1.1.1	в том числе не подключенные к СККС (строка 1.1.1.1 + 
+ строка 1.1.1.2 и т.д.)		X		
1.1.1.1	в том числе имеющие 1 игровое поле				
1.1.1.2					
	в том числе имеющие _______ игровых поля(ей)				
...					
1.1.2	в том числе подключенные к СККС <7> (строка 1.1.2.1 + 
+ строка 1.1.2.2 и т.д.)		X		
1.1.2.1	в том числе имеющие 1 игровое поле				
1.1.2.2	в том числе имеющие ________ игровых поля(ей)				
...					
1.2	в том числе находящиеся на учете в СККС в налоговом периоде менее 15 календарных дней <7> - всего (строка 1.2.1 + 
+ строка 1.2.2)		X		
1.2.1	в том числе не подключенные к СККС (строка 1.2.1.1 + 
+ строка 1.2.1.2 и т.д.)		X		
1.2.1.1	в том числе имеющие 1 игровое поле				
1.2.1.2	в том числе имеющие _______ игровых поля(ей)				
...					
1.2.2	в том числе подключенные к СККС (строка 1.2.2.1 + 
+ строка 1.2.2.2 и т.д.)		X		
1.2.2.1	в том числе имеющие 1 игровое поле				
1.2.2.2	в том числе имеющие ________ игровых поля(ей)				
...					
1.3	в том числе игровые столы, не состоящие на учете в СККС <8>, - всего (строка 1.3.1 + строка 1.3.2 и т.д.)		X		
1.3.1	в том числе имеющие 1 игровое поле				
1.3.2	в том числе имеющие _______ игровых поля(ей)				
...					
2	Игровые автоматы - всего (строка 2.1 + строка 2.2)		X		
2.1	в том числе не состоящие на учете в СККС <8> либо находящиеся на учете в СККС в налоговом периоде 15 и более календарных дней				
2.2	в том числе находящиеся на учете в СККС в налоговом периоде менее 15 календарных дней <7>				
3	Кассы тотализаторов - всего (строка 3.1 + строка 3.2)		X		
3.1	в том числе не состоящие на учете в СККС <8> либо находящиеся на учете в СККС в налоговом периоде 15 и более календарных дней				
3.2	в том числе находящиеся на учете в СККС в налоговом периоде менее 15 календарных дней <7>				
4	Кассы букмекерских контор - всего (строка 4.1 + строка 4.2)		X		
4.1	в том числе не состоящие на учете в СККС <8> либо находящиеся на учете в СККС в налоговом периоде 15 и более календарных дней				
4.2	в том числе находящиеся на учете в СККС в налоговом периоде менее 15 календарных дней <7>				
5	Сумма налога к уплате (строка 1 + строка 2 + строка 3 + 
+ строка 4)	X	X		
5.1	В том числе к доплате:	X	X		
5.1.1	по акту проверки	X	X		
5.1.2	в соответствии с пунктом 6 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь	X	X		
5.1.3	в соответствии с пунктом 8 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь	X	X		

Раздел II
Сумма налога на игорный бизнес, исчисленная в отношении всех игровых столов, игровых автоматов, касс тотализаторов и касс букмекерских контор

руб.
1	Итого сумма налога к уплате <9>		
1.1	В том числе к доплате:		
1.1.1	по акту проверки		
1.1.2	в соответствии с пунктом 6 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь		
1.1.3	в соответствии с пунктом 8 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь		

Часть II
Расчет суммы налога на игорный бизнес в отношении положительной разницы между суммой принятых ставок в азартных играх и суммой выплаченных выигрышей (возвращенных несыгравших ставок)

руб.
N
п/п	Наименование показателей	Значение показателя	
1	Сумма принятых ставок в азартных играх		
2	Сумма выплаченных выигрышей (возвращенных несыгравших ставок)		
3	Разница между суммой принятых ставок в азартных играх и суммой выплаченных выигрышей (возвращенных несыгравших ставок) 
(строка 1 - строка 2)		
4	Сумма налога на игорный бизнес, исчисленная в отношении всех игровых столов, игровых автоматов, касс тотализаторов и касс букмекерских контор (строка 1 раздела II части I)		
5	Налоговая база <10>		
6	Ставка налога, %		
7	Сумма налога к уплате (строка 5 x строка 6)		
7.1	В том числе к доплате:		
7.1.1	по акту проверки		
7.1.2	в соответствии с пунктом 6 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь		
7.1.3	в соответствии с пунктом 8 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь		
Часть III
Расчет суммы налога на игорный бизнес, подлежащей уплате в бюджет по всем объектам налогообложения

руб.
1	Итого сумма налога к уплате (строка 1 раздела II части I + строка 7 части II)		
1.1	В том числе к доплате:		
1.1.1	по акту проверки (строка 1.1.1 раздела II части I + строка 7.1.1 части II)		
1.1.2	в соответствии с пунктом 6 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь (строка 1.1.2 раздела II части I + строка 7.1.2 части II)		
1.1.3	в соответствии с пунктом 8 статьи 73 Налогового кодекса Республики Беларусь (строка 1.1.3 раздела II части I + строка 7.1.3 части II)		

Часть IV
Другие сведения
руб.
Наименование инспекции МНС (управления (отдела) инспекции МНС по работе с плательщиками) по месту нахождения игорных заведений <3>		Код инспекции МНС (управления (отдела) по работе с плательщиками)		
Итого сумма подоходного налога с физических лиц, исчисленная с доходов в виде выигрышей (возвращенных несыгравших ставок), фактически выплаченных (переданных, перечисленных) в налоговом периоде		
Наименование (при наличии) и местонахождение (адрес) игорного заведения <5>		
Наименование показателей	Сумма налога	
Сумма подоходного налога с физических лиц, исчисленная с доходов в виде выигрышей (возвращенных несыгравших ставок), фактически выплаченных (переданных, перечисленных) в налоговом периоде		

По сроку уплаты				
	(число)	(номер месяца)	(четыре цифры года)	

Руководитель организации
или уполномоченное им лицо          _______________   _____________________
                                       (подпись)       (инициалы, фамилия)

Должностное лицо инспекции МНС
(управления (отдела) по работе
с плательщиками)                    _______________   _____________________
                                       (подпись)       (инициалы, фамилия)

Штамп или отметка
инспекции МНС
(управления (отдела)
по работе с плательщиками)

Получено

(число)	(номер месяца)	(четыре цифры года)		

--------------------------------
<1> Учетный номер плательщика.
<2> Общегосударственный классификатор Республики Беларусь ОКРБ 005-2011 "Виды экономической деятельности", утвержденный постановлением Государственного комитета по стандартизации Республики Беларусь от 5 декабря 2011 г. N 85.
<3> Заполняется отдельно в разрезе каждой инспекции МНС (управления (отдела) по работе с плательщиками) по месту нахождения игорных заведений.
<4> Значение показателя строки "Итого сумма налога к уплате" раздела I части I декларации в разрезе каждой инспекции МНС (управления (отдела) по работе с плательщиками) по месту нахождения игорных заведений должно быть равным сумме показателей строки 5 графы 5 раздела I части I по каждому игорному заведению по соответствующей инспекции МНС (управлению (отделу) по работе с плательщиками).
<5> Заполняется отдельно в разрезе каждого игорного заведения.
<6> Ставки налога на игорный бизнес устанавливаются в соответствии со статьей 358 Налогового кодекса Республики Беларусь.
При наличии у игрового стола более одного игрового поля ставка налога на игорный бизнес определяется в соответствии с абзацем вторым части первой и частью второй пункта 1 статьи 358 Налогового кодекса Республики Беларусь.
При использовании плательщиками игрового стола, подключенного к СККС, ставка налога на игорный бизнес определяется в соответствии с абзацем вторым части первой и частями второй и третьей пункта 1 статьи 358 Налогового кодекса Республики Беларусь.
<7> За исключением объектов, указанных в абзаце втором пункта 3 статьи 357 Налогового кодекса Республики Беларусь и поставленных на учет в СККС в текущем налоговом периоде.
<8> В том числе объекты, указанные в абзаце втором пункта 3 статьи 357 Налогового кодекса Республики Беларусь и поставленные на учет в СККС в текущем налоговом периоде.
<9> Значение показателя строки 1 "Итого сумма налога к уплате" раздела II части I декларации должно быть равным сумме значений показателей строк "Итого сумма налога к уплате" раздела I части I по каждой инспекции МНС (управлению (отделу) по работе с плательщиками) по месту нахождения игорных заведений.
<10> Показатель строки 5 равен нулю, если показатель строки 3 имеет отрицательное или равное нулю значение либо если показатель строки 4 больше показателя строки 3. В иных случаях (показатель строки 3 имеет положительное значение и больше показателя строки 4) показатель строки 5 рассчитывается как разница между показателем строки 3 и показателем строки 4.