Наименование нотариальной конторы
	
                                 	Взыскатель: 
Товарищество собственников
юридический адрес: _______ 
р/счет ___________________
код банка (BIC): __________
УНП___________ 
регистрационный номер___ 
дата регистрации _________
 	
                                     	Должник:  _______________
паспорт _________________
идентиф. номер___________  
зарегистрирован по адресу: ________________________ 
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о совершении исполнительной надписи

Руководствуясь пунктами 1, 2 Указа Президента Республики Беларусь от 11.08.2011 №366 «О некоторых вопросах нотариальной деятельности», а также пунктом 9 Перечня документов, по которым взыскание производится в бесспорном порядке на основании исполнительных надписей, утвержденного Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28.12.2006 №1737, просим совершить исполнительную надпись о взыскании задолженности по плате за основные жилищно-коммунальные услуги (электроснабжение) в размере 0,00 (сумма прописью) белорусских рублей, а также суммы нотариального тарифа в размере 0,00 (сумма прописью) белорусских рублей. 
После получения должником - члена товарищества собственников письменного предупреждения (дата) о необходимости уплаты суммы задолженности и намерении взыскателя обратиться к нотариусу за совершением исполнительной надписи, должник оставил обращения к нему без ответа и не произвел оплату до настоящего времени. Судебного спора между сторонами не имеется.

Приложения:
1.	Копия устава товарищества собственников на 7 л. в 1 экз.; 
2.	Копия предупреждения (дата, номер);
3.	Расчет суммы задолженности за основные жилищно-коммунальные услуги (электроснабжение) на 1 л. в 2 экз.

Председатель правления                                                        ___________

ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ НАДПИСЬ

Город Минск, Республика Беларусь. (дата прописью)

Я, (ФИО), нотариус (наименование нотариальной конторы) (свидетельство на осуществление нотариальной деятельности (номер, дата), выданное Министерством юстиции Республики Беларусь (дата) на основании пункта 9 Перечня документов, по которым взыскание производится в бесспорном порядке на основании исполнительных надписей, предлагаю взыскать по настоящему документу с (ФИО), дата рождения, место рождения, паспорт гражданина Республики Беларусь, идентификационный номер, зарегистрированный по месту жительства, в пользу товарищества собственников, адрес местонахождения, регистрационный номер, дата регистрации, образовавшуюся за период (указать период) задолженность члена товарищества собственников по оплате основных жилищно-коммунальных услуг (электроснабжение) в сумме 0 рублей 00 копеек (сумма прописью).
Понесённые взыскателем расходы по совершению исполнительной надписи, оказанию услуг правового и технического характера в сумме 0 рублей 00 копеек (сумма прописью) взыскиваются в его пользу.
Общая сумма, подлежащая взысканию, составляет 0 рублей 00 копеек (сумма прописью).

Зарегистрировано в реестре за №. 
Взыскано нотариального тарифа 0 рублей 00 копеек. 

Нотариус (подпись, печать)